Abdominelle Chirurgie

5.4. Abdominelle Chirurgie#

Gefahren

  • Hämodynamische Instabiliät: Anämie wird durch Hypovolämie verschleiert. Schock wird durch erhöhten Sympatikotonus verschleiert und demaskiert sich beim Einleiten! Problem Flüssigkeitsverlust in den Darm (Ileus), in den dritten Raum (Sepsis) und bei Blutungen.

  • Aspirationsgefahr: durch verzögerte Magenentleerung (Ileus, Stenosen, Aszites, Adipositas, SS) + bei Stress, Schmerz und vorbestehendem Reflux, sowie Opioide! Notfall NICHT NÜCHTERN!

    • Einleitung: RSI mit OK-Hochlagerung, Magensonde vor Einleitung

Introperative Anästhieführung

AN mit Relaxierung, AN + PDA

Thorakale PDA

thorakoabdominell Th4-Th12, OB Th6-Th12, Mittelbauch/UB Th1-Th12

Vorteil PDA: Analgesie, Pulmonal, Kardiovaskulär (weniger Myokardischämien und Arrhythmien), Gastroint. (schnellere Erholung der Darmfunktion, seltener postop. Ileus), Kognitiv, Mobilisation, verm. Stress

Nachteil PDA: Hypotension, Pruritus (Opioide intrathekal), Harnverhalt

Empfohlen wird

PDA (weniger Infektionen durch antiinflammatorische Wirkung der RA) + milde Hyperkapnie (respir. Azidose mit Rechtsverschiebung verbessert die Gewebeoxygenierung!)

Erweitertes Monitoring bei Risikopatienen: Frühzeitige Einsatz von Vasopressoren und Inotropika!

Relaxierung immer mit TOF! Extubation TOF >0,9

Notfallantagonisierung (Cannot intubat – cannot ventilate, Risikopat): 2-4-16 mg/kg Sugammadex/Bridion

Perioperativer Flüssigkeitsbedarf

Ziel = Normovolämie für hämodynamische Stabilität, optimale Mikrozirkulation und Organfunktion.

Präoperative Defizite ausgleichen (präoperative Hypovolämie vermeiden) + intraoperative Verluste (Blutung,…) + postoperativ weitere Verluste durch capillary leak/Dekompensation zu erwarten?

Folgen Hypervolämie

Lungenödem, Anastomose heilt schlecht durch ödematöses Gewebe, spätere Erholung der Darmmotilität, längerer KH-Aufenthalt.

Folgen der Hypovolämie

Organminderperfusion mit ANV, ALV, Schlechte Perfusion der Anastomose verschlechtert Wundheilung und erhöht die Infektionsgefahr um das 3 fache!!!,

fördert Capillaryleaksyndrom, Hämodynamische Instabilität mit Vasopressorenbedarf verschlechtert Mikrozirkulation, ARDS durch Perfusions/Ventilationsmissmatch, Gerinnungsstörungen, vermehrt PONV, KS und postop. Schmerzen.

Hinweis

Die Mikrozirkulation ist lange vor Auftreten einer Hypotonie mit Tachykardie und Oligourie gestört!

Empfehlung

keine prophylaktischen Volumengaben beim elektiven Eingriff, gezielter und zeitgerechter Ersatz von Verlusten. Kristalloide (bei Wasserverlust) und Kolloide (bei Blutverlust) verwenden.

Postoperativ NOrmovolämie und Rückshift unterstützen. Volumenstatus und Organfunktion evaluieren! Bei Stress VO₂-Reduktion durch Sedierung. Frühzeitig auf Blutung/Infektion reagieren.

Gerinnungsmanagement!!! Siehe Gerinnung! (Dilutionskoagulaopathie; Cellsaver bei Aortendissektion, Milzruptur,…)

5.4.1. Ösophagus/Magen-OP#

DLT bei Zweihöhleneingriff! Thorakale PDA TH 4-10, Aspirationsgefahr RSI, Invasives Monitoring bei häufig hämodynamische oder beatmungstechnischen Problemen durch die Manipulation am Mediastinum. Meist Vasopressoren nötig.

Postoperative Komplikationen: Anastomosen-Insuffizienz, Mediastinitis, Cylothorax, respiratorische Insuffizienz.

5.4.2. Darm-OP#

Dünndarmileus

Flüssigkeitsverlust vor Einleitung korregieren! (BGA? Hypoclorämische/hypokaliämische Alkalose? Azidose durch Dehydration?)

RSI nach Absaugen der Magensonde!

Vasopressoren bereithalten; AB (Tazonam (Piperacillin/Tazobactam + Diflucan?))

CAVE Eventerationssyndrom = Zug am Mesenterium/Darmmobilisierung führt zu Flush, Tachykardie, Hypotension durch Prostazyklin-Freisetzung, Therapie: Volumengabe, Prophylaktische Gabe von Prostaglandinsynthesehemmern wie z.B. Diclofenac kann das Syndrom abschwächen oder verhindern.

ODER Reflex-Vagotonie: Peritonealzug bei zu oberflächlicher Anästhesie führt zu Tachykardie und Hypertension.

Colorektale Eingriffe

LSK mit fast track Konzept = keine Darmvorbereitung (weniger Flüssigkeits und Elektrolytverlust!!), präoperativ KH-Nahrung, single shot AB, Normovolämie, PDA, rascher postoperativer Nahrungsaufbau, rasche Mobilisierung.

Minimal invasive Eingriffe LSK

weniger Schmerzen, raschere Mobilisierung, kürzere KHAufenthalt, bessere Immunkompetenz ABER KI bei hohem cardialen oder pulmonalen Risiko, Siehe Kapnoperitoneum (Kapitel Urologie!)

5.4.3. Pankreas-OP:#

potentiell hoher Blutverlust durch entzündliche Hyperämie, bei Pankreasschwanzresektion Insulinsubstitution.

5.4.4. Leber-OP:#

High risk bei Tumoren (SKBL, HCC), Hämangiomen, Cysten, Leberruptur (traumatisch), Leberzirrhose. Beim Gesunden kann 70% der Leber Reserziert werden ohne Funktionseinschränkung! Blutung führt va. bei Lebervorschaden und Minderperfusion zu ALV.

Beim Ausklemmen der Leber sinkt das preload = vermindertes HZV, bei Reperfusion Hypotonie!! Gerinnung beachten! Ev. FFP

Meist wünscht ist ein „trockenes Führen“ des Patienten mit wenig Volumengabe erwünscht.

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