4.5. Hirntod und Spenderpflege#
Hirntod = irreversibler Ausfall aller Funktionen des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes, bei gleichzeitig erhaltener Funktion des Herz-, Kreislaufsystems. = Individualtod.
- Urs.
supra- oder infratentorielle Schädigung.
Tod muss von einem zur selbstständigen Berufsausübung berechtigten Arzt festgestellt werden: Neurologe, Neurochirurg, Intensivmediziner. (Beachte unterschiedliche Vorgehensweisen in z.B. Schweiz)
4.5.1. Hirntoddiagnostik#
Bei primärer (SHT,…) oder sekundärer Hirnläsion (hypox-ischäm., tox.). Zu einem späteren Zeitpunkt bei: Intoxikationen, Relaxation, Hypothermie, hypovolämen Schock, metabolisches oder endokrines Koma.
Klinisch neurologische Untersuchung
GCS 3: Augen geschlossen, keine verbale Äußerung, keine motorische Reaktion (niedr. Möglicher Wert GCS)
Nachweis des Fehlens sämtlicher Hirnstammreflexe: weite lichtstarre Pupillen, Cornealreflex, Hustenreflex, Pharyngealreflex, Masseterreflex, vestibolookulärer Reflex,…
schlaffe Tetraplegie
Atropintest: 2 mg Atropin iv = kein HF-Anstieg (Nachspülen, 2-3 min Kreislaufzeit warten)
Apnoetest: Ausgangs BGA mit Zielwerte paO₂ >200, paCO₂ 35-45 mm Hg + Diskonektion mit O₂-Insufflation ohne Beatmung + BGA nach 10 Minuten = paCO2> 60 mm Hg = keine Spontanatmung setzt ein. (Monitoring: EKG, Pulsoxy, Blutdruck)
Spinale Reflexe dürfen vorhanden sein!
Lazerusreflex = spinale „ Umarmung“ mit Aufrichten des Oberkörpers(Pat. für Verabschiedung von Verwandten relaxieren!!!)
Skrotal Reflex, Analreflex, Greifreflex der Hand, Achillessehnenreflex, Erektion, Greifreflex der Zehen,… tonische Plantarflexion (DD Babinski positiv bedeutet kein Hirntod!)
Es wird empfohlen spinale Automatismen genau zu dokumentieren. Hirntodprotokoll!
Ergänzende Untersuchungen:
Nulllinien – EEG (sonst sterbend, aber nicht tod!) , TCD (Pendelfluss möglich trotz Hirntod), CT-Angio
Irreversibiliätsnachweis: mittels zweiter klinischen Untersuchung nach 12 h beim ERW + Kind > 2 Jahren, 2Monate bis 2 Jahre 24h, < 2Monate 72 h Beobachtungszeitraum!!!
- Hirntoddiagnostik nach hochdosierten Medikamenten (zentralwirksam)
Stopp der Medikamente und nach 12 h Spiegelkontrolle der Barbiturate. Diese mussen unter dem Cutoff-Wert (6µg/ml) sein. Benzodiazepine werden mit 2 Ampullen Anexate vor der klinisch-neurogischen Untersuchung antagonisiert.
- Spenderkonditionierung
= Intensivtherapie des Hirntoten, zur Erhaltung der Organe für den Empfänger. Ziel rasche Explantation.
- Explantationskriterien
Hirntoddiagnostik, Ausschluss einer tumorbedingten Erkrankung, DIC, SEPSIS, HIV + <90a
Absolute KI: HIV, SEPSIS mit MOF, Metastasierender Tumor
Voruntersuchungen zur Spenderabklärung: Blutwerte nach Protokoll, C/P, Herzecho, Adomensonographie, Harnstreifentest.
Hämodynamik: Hypotonie, HZV sinkt durch herabgesetzen SVR = Volumengabe (Kristalloide, Kolloide, Blut oder Komponenten) Ziel: HK >30%, Hb >10 ZVD 5-12 Keine Überwässerung mit Organödemen (Leber) und kardialer Dekompensation. MAP 70-110
Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt: Diabetes insipidus, Hypovolämie, Hypokaliämie, Hypernatriämie; PICCO möglichst wenig Katecholamine; Ausfall der hypothalamisch-hypophysiären Achse mit mangelder ADH-Freisetzung = Diabetes insipidus mit >5ml/kg/h Harn mit spez. Gewicht <1005 mosmol/l, Hypernatriämie als Spätsymptom (>155 mmol / l)
Therapie: Minirin (Desmopressin) 1-2 µg iv. (1/4 bis ½ Ampulle) nach 1 h frühestens wiederholen. Natriumarme Flüssigkeit.
Verlust der Hirnstammfunktionen mit Körpertemperatur-Regulationsstörung mit Hypothermie: Wärmen auf 36-37° + Kreislaufinstabilität (Arrhythmien) und Linksverschiebung der O₂-Kurve.
Soffwechselstörungen: Hyperglykämie durch Ausfall der hormonellen Regelkreise ( + Erniedrigung von Cortisol, Trijodthyronin); Therapie Insulinperfusor! Ziel BZ 100-150mg%
- Monitoring
EKG, Pulsoxy, Arterie, ZVD, PICCO, Kapnometrie, Tempsonde, Bilanz, Labor 4 h mit Elektrolyten, KBB, Glucose, Osmolarität + 2 x täglich komplettes Labor (LFP, NFP,…)