Anästhesie in der Thoraxchirurgie:

5.3. Anästhesie in der Thoraxchirurgie:#

Präoperative Abklärung: Anamnese, physikalische Untersuchung, Labor, EKG ev. TTE, Lungenfunktion mit BGA, C/P, Komorbdidät, Optimierung möglich (Bronchiolyse, Antibiose, Raucherentwöhnung, kardiale Therapie) ?

C/P

Verziehungen des Bronchio-Trachealbaums und Tracheleinengungen können Intubation erschweren! Entscheidung ev. Tracheobronchial-Stent präoperativ?

4 M´s bei Tumorpatienten (anästhesierelevant)

  1. Mass effects: Lungenabszess, Pancoast Syndrom, Recurrens oder phrenicus parese, obstructive Peumonie, Vena cava superior Syndrom,…

  2. Metabolic effects: Lambert-Eaten Syndrom, hypercalc., hyponatr., Cushing Syndrom

  3. Metastases: SKBL to brain, bone, liver and adrena (Lagerung HWS-Metastasen!)

  4. Medications: Chemotherapie, lungentox. (z.B. Mitomycin), cardiotoxisch, nierentoxisch.

Abschätzung respiratorischer Komplikationen

ppoFEV1 (predicted postoperativ FEV1) > 50% keine/minimale Komplikationen zu erwarten.

Bestimmung der VO2max am Ergometer: junger untrainierter Erwachsener hat ca. 40ml/kg/min! (Ruhe VO₂ 3ml/kg/min!!!)

OP

Thorakotomie, VATS (video assisted thoracoscopic surgery)

5.3.1. Single lung Beatmung#

Indikationen für seitengetrennte Beatmung

Tracheobronchiales Leak bei z.B. Pfählungsverletzung, einseitige Infektion, einseitige Lungenblutung, einseitige bronchioalveoläre Lavage.

Häufigster Einsatz bei

Pneumonektomie, Oberlappenresektion, thorakales Aortenaneurysma

Relative Ind

Mittel- und Unterlappenresektion, Ösophagusresektion

Möglichkeiten

  1. Single lumen Endobronchialtubus (länger mit kleineren Cuff für rechtsseitige Beatmung)

  2. Fogarty Katheter: zum Stilllegen eines Bronchus unter Bronchoskopischer Kontrolle

  3. Arndt Bronchialblocker, Easy-blocker (EZ-Blocker)

  4. Univent Tubus SL-Tubus mit integr. Endobronchialblocker (Nachteil: high pressure cuff, Lungenkollaps oft inkomplett, Applikation von PEEP nicht möglich, Absaugen nicht möglich)

Heute: Doppellumentubus (kleiner Innendurchmesser, daher zum Weaning immer umintubieren auf SLT, da Spontanatmung sonst kaum möglich!)

Intubation mit DLT (Doppellumentubus)

Bei schwierigem Atemweg mit SLT intubieren und über Cook-Stab umfädeln auf DLT.

Lagekontrolle: Bronchoskopisch, (auskultieren, Brustkorbextensionen)

Bei trachealem Abgang des rechten OL-Bronchus darf kein re DLT gesetzt werden!! (1:250)

Monitoring

FIO2, Diskonnektion, SaO2, EKG, Temperatur, petCO2, NiBP + Blasenkath, regelm. BGA + ZVK, PAK, TEE bei hochrisiko Eingriffen. (ZVK bei oberer Einflussstauung über V. femoralis!) + Arterie!!

Narkoseeinleitung/Aufrechterhaltung

  • Robinul oder Atropin vorab

  • Fentanyl/Remifentanil + Propofol/Etomidate, Ketamin+ ev. Antihistaminika u. Bronchiolytika

  • TIVA oder Sevo möglich.

  • Cave: Auto PEEP, Überblähung der Lunge, Hypokapnie, Hohe Atemwegsdrücke und oberflächliche Narkose vermeiden! (hyperreag. Bronchien mit Gefahr des Bronchospasmus!)

  • Lagerungsschäden: N.Peronäus, Plexus brachialis, Augen!!

Lagekontrolle bronchoskopisch

  • Re DLT: über das tracheale Lumen muss die Carina gesehen werden, über das bronchiale Lumen der Oberlappenbronchus identifiziert werden. (ca. 1,5cm ab Carina)

  • Li DLT: über das tracheale Lumen muss die Carina und der obere blaue Teil des endobronchialen Cuffs sichtbar sein, über das bronchiale Lumen muss der linke Oberlappenbronchus (5cm ab Carina) idendifiziert werden.

Lungenperfusion bei Einlungenventilation ELV

Die ventilierte Lunge wird hauptsächlich durchblutet (ca. 77%), die nicht ventilierte Lunge aufgrund von HPV reduziert durchblutet (ca. 23%) = Shunt!

HPV und Hyperkapnie verschlechtern eine vorbestehende Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale!)

Mechanismen um intraoperative Hypoxie bei ELV zu vermeiden

  • Klemmen der A. pulmonalis

  • FIO₂ 1,0

  • PEEP auf die abhängige Lunge (cave. COPD)

  • CPAP auf die nicht abhängige Lunge (die oben liegende Lunge wird mit O₂ gebläht aber NICHT beatmet!)

  • Blähmanöver nach endotrachialer Absaugung

  • Ultimo ratio: beidseitige Beatmung nach Absprache mit dem Operateur (solange wie möglich)

  • Vermeidung von Tubusfehllage und hohen Atemdrücken

Risikofaktoren für Hypoxämie

  • Rechtsseitiger Eingriff (größeres Shuntvolumen), paO₂-Abfall bei Seitenlage, hoher Perfusions/Ventilationsgrad der operierten Lunge in der Szintigraphie

paO₂ ist abhängig vom Shunt-Volumen, Effizienz des Gasaustausches der ventilierten Lunge, HZV

Hyperkapnie führt zur Vasokonstriktion in der ventillierte Lunge, und damit zur Blutumverteilung in die nicht ventilierte Lunge!

PEEP in der ventilierten Lunge erhöht den intraalveolären Druck und damit den Gefäßwiderstand und vermindert so die HPV!

Schmerztherapie

thorakale PDA zur Frühmobilisation, Sekretmobilisierung durch Verhinderung von Schonatmung (Atelektasen, Infektionen!)! Oder PCA mit Opioiden, Interkostaler oder paravertebraler Block (unter Sicht durch den Chirurgen) +NSAR!

Postoperative Nachbeatmung im AWR oder IBS, BGA und C/P bei Aufnahme!!

5.3.2. Idiopathisches Lungenödem post Pneumonektomie#

Urs

zu viel Flüssigkeit intraoperativ (lieber Vasopressor!), zu hohe Beatmungsdrücke mit Barotrauma, …

Cave: KEIN Sog auf Thoraxdrain! Nach Pneumonektomie! Bei Sog am Drain wird das Herz auf die leere Seite gezogen und die Coronarperfusion abgedrückt + Vena cava abgedrückt = Herz schlägt leer!

Ultimo ratio intra- und postoperativ ECMO!

Prüfung:

Möglichkeiten die HPV zu vermindern: NO, Prostacyclin, volatile Anästhetika, Opioide, Hypokapnie.

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