Antibiotika

3.17. Antibiotika#

Risiken für multiresistente Erreger: chronische Erkrankung, DM, Alkoholismus, chron. Organmanifestation, Malignom, vorausgegangene AB-Prophylaxe, Hospitalisierung.

AB-Wahl: Tarragona Strategie

  • Individuelle Risikofaktoren (look at your patient) typische Erreger der Region (Klinik, Anamnese, Labor, Bildgebung, Auslandsaufenthalt?z.B. Salm. thyphii)

  • Interne Resistenzlage (look at your hospital)

  • Hit hard = früh, breit, hochdosiert AB

  • Get to the point (effective Spiegel erreichen)

  • Focus, focus, focus = Deeskalation, kurze Behandlungsdauer

Zeitpunkt

bei Septischem Schock innerhalb der 1 Stunde!

Initial Breitband-AB hoch dosiert, später nach Antibiogramm Schmal-Spektrum AB umstellen. Primär iv. ev. sekundär oral. Intravenös bei: ZNS-Inf., gastroint. Resorbtionsstörungen, Immunsupression, lebensbedrohliche Erkrankungen.

Monotherapie oder Kombination?

Kombination wird nur bei P. aeruginosa Infektionen/Verdacht, septischem Schock mit MOF (Laktam + Fluorchinolone) empfohlen. Vorteil: weniger Nebenwirkungen, das zweite Antibiotikum bleibt optional.

Dauer

  • Einmalgabe: perioperative Prophylaxe

  • Kurzzeit bis 3 Tage bei z.B. HWI

  • Normaltherpie: 7 -10 Tage: Beenden bei klinischer Besserung über 2-3 Tage, rückläufigen Entzündungsparametern und Fieberfreiheit.

  • Verlängerte Gabe: Listerienmeningitis, Epiduralabszess,…

  • Langzeittherapie: TBC, chron. Borellieninfektion,…

Dosis

  • Β-Laktam AB: die Dauer der Konzentration über der MHK im Blut entscheidet, daher kontinuierlichen Spiegel anstreben (Doripenem-Perfusor, mehrmals täglich geben)

  • Aminoglykosid AB und Gyrasehemmer: die maximale Serumkonzentration entscheidet über das Abtöten von Bakterien, daher nur 1 × tgl. (ausgenommen Endokarditis). Vorteil: weniger NW

  • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz, HF/HD

Bakterizid

= Bakterien werden in 4-8 Stunden abgetötet: Penicillin, Cephalosporine, Chinolone, Carbapeneme, Aminoglykane, Glykopeptide, Rifampicin, Monobactame.

Bakteriostatisch

= verhindert das Wachstum: Tetracycline, Linezolid, Lincomycine, Fusidinsäure, Sulfonamide, Trimethoprim, Chloramphenicol, Makrolide,…

Keine Kombination der beiden Gruppen, ausgenommen

Piperacillin/Tazobactam + Clindamycin bei gesicherter Aspiration oder Makrolid im Rahmen einer atypischen Pneumonie.

Nebenwirkungen der AB-Therapie

Veränderung der mikrobiellen Flora, züchten restistenter Keime, Organtoxizität (OTO, Nephro, Hepathotox.), allergische/anaphylaktoide Rkt, herabgesetzte Resistenz gegen Pilze, Induktion neurologischer Störungen (Krämpfe Imipenem, Verwirrtheit bei Ciproflox. wg. Gaba Hemmung), Beeinflussung der Hämostase.

  • Tigecyclin: Übelkeit, Erbrechen

  • Daptomycin: Rhabdomyolyse, Diarrhöe

  • Linezolid: Thrombopenie, PNP

  • Tetracycline: Photosensibilität

  • Chinolone: QT-Verlängerung, Knorpelschäden

  • Cefomandol: Blutungsneigung (Vit K Antagonist)

Resistenzen entstehen durch chromosomale Veränderungen (Tochtergeneration) oder plasmidkodiert (im Stamm übertragbar).

Material für Antibiogramm mit Kultur optimal erstmals vor AB-Beginn abnehmen:

  • Steril: BK, Liquor, Punktion steriler Körperhöhlen

  • Physiologisch kolonisiertes Material: respiratorisches Sekret = Erreger muss wiederholt in hoher Konzentration nachgewiesen werden. (Z.n. P. aeruginosa Pneumonie)

Blutkulturen

Es werden 3 × 2 Paare (anerob/aerob) aus einem frisch gelegtem Zugang (Venflon, ZVK, Arterie) oder bei va. ZVK ass. Inf. aus distalen und proximalen Schenkel und 1 periph. Vene! Optimal zum Zeitpunkt der Bakteriämie (Temp >37,8 HF>90/min Leukozytose = Sirs Kriterien!)

DTP: Diffenertial time to positivity = periphere TTP – zentrale TTP; wenn > 2 h + gleicher Keim liegt eine ZVK assoziierte Bakteriämie vor!!

PCR zeigt schnell welcher Erreger aber keine Resistenzen!

Legionellen-Harnschnelltest

Präoperative AB-Prophylaxe

30-60 min vor der Inzision garantiert hohe Konzentration in den Wundrändern. Dauert die OP länger als 3 Stunden oder erfolgt Verdünnung durch HLM, Erykonzentrate sollte eine 2 Gabe erfolgen.

Normale Bakterienflora des Menschen

  • Haut: Corynebakterien, Staphylokokkus epidermidis (meisten auf der Kopfhaut)

  • Mund: Streptokokken, Staphylokokken, Diplokokken, Milchsäurebakterien, Sprosspilze

  • Jejunum: Enterokokken, Laktobazillen

  • Ileum: Aerobacter aerogenes, Enterokokken, E.coli

  • Ab Colon 99% Anaerobier: Clostridien (C. difficile), Laktobazillus, Baceroides, Enterokokken

  • Urethra: Staphylokokkus epidermidis, Enterokokken

  • Vagina: Döderlein Stäbchen, Enterokokken, Streptokokken

3.17.1. Penicilline#

  • Wirkungsspektrum WS: gram +/- Kokken; 1 Wahl bei: Streptok, Pneumok, Meningok, Borellien, Leptospiren, Clostridien.

  • Wirklücke WL: Enterokokken und Enterobakterien (ausgenommen Breitbandpenicilline) und atypische Keime und P. aeruginosa.

  • HWZ 0,5 bis 1,5h; 90% werden unverändert renal (tubuläre Sekretion) ausgeschieden, dialysierbar.

Piperacillin wirkt auch gegen P. aeruginosa und Enterobakterien (Tazonam). Penicillin hat einen Betalactamring. Dieser kann von ESBL-Keimen zerstört werden. Problem generell viele Resistenzen durch unkritischen AB-Einsatz (zu rasch, kurz, zu geringe Dosis).

Z.B. Amoxicillin, Piperazillin, Ampicillin, Penicillin V, G

β-Laktamase Inhibitatoren = Clavulansäure > Sulbactam verhindern Spaltung des Betalaktamrings des Penicillins. Z.B. Augmentin (Amoxicillin + Clavulansäure)

3.17.2. Cephalosporine I bis V Generation#

  • WS:

    • 1 und 2 Generation +/- Kokken in 3 Generation Verschiebung in den gram- Bereich 3a ohne und 3b mit Pseudomonas.

    • 4 Generation: nur Cefepim = Pseudomonas, Enterobakterien, und Methicillin sensible Staph.+Strept.

    • 5 Gen.: nur Cefoxitin = WS auch Anerobier (Mefoxitin)

  • WL: 1-4 Gen. Anaerobier, MRSA, Legionellen, Mycoplasmen

Werden vorwiegend renal eleminiert. Bei Penicillin-Allergie Kreuzreaktion möglich!

Bsp

Gr2 Cefuroxim/Curocef, Gr3 Ceftriaxon/Rocephin Gr4 Cefepim/Maxipime

3.17.3. Aminoglykoside#

WS

gram – Bkt, alle Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa

WL

Enterokokken, Pneumokokken

Sinnvoll in Kombination mit einem Betalaktam-AB oder Fluorchonolon.

Elimination fast vollständig renal = nephrotox. durch Anreicherung in den Tubuli (va. Bei Hypovolämie, Hypokaliämie, Hypomagn.) und ototoxisch! Aminoglykoside verstärken die Wirkung von nichtdepolarisierenden MR.

Bsp

Gentamycin (Refobacin)

Nur noch Einmalgaben (geringere Oto- und Nephrotox.),ausgenommen bei Endokarditis. Geringe therapeutische Breite, Drugmonitoring empfohlen. Keine Resistenzentwicklung! Wirkt bakterizid auch unter MHK, wenn die Anfangsdosis über der MHK war.

Nicht mit Penicillinen kombinieren, da es Betalaktamring spaltet.

3.17.4. Glykopeptid AB#

WS

Staph, Strept, Corynebakt, Clostridien, Listerien

WL

gram – Bereich

NW

oto/nephrotoxisch: Dosisreduzierung bei CNV (Drugmonitoring)

Vancomycin, Teicoplanin (Targocid)

3.17.5. Chininolone#

WS

Haemophilus influenza (hohe Konzentration im Bronchialsekret), Enterobakterien, Shigellen, Legionellen, Yersinien, Champylobakter, P. aeruginosa

WL

Strep, Staph, Enterokokken, Anaerobier, Clostr. Diff.

Renale Elimination. Spitzenspiegel sind wichtig!!

NW

Diarrhöe, Vigilanzstörungen, Krampfanfälle, Phototox, Granulo und Thrombopenie, KI bei Kindern wegen Knorpelschäden

Bsp

Ciprofloxacin/Ciproxin, Moxifloxacin/Avelox

3.17.6. Carbapeneme#

  • Gruppe I: Imipenem/Zienam, Meropenem/Optinem

  • Gruppe II: Ertapenem/Invanz

  • Gruppe III: 1β-Methyl-Carbapenem (MRSA wirksam!)

WS

breitestes Spektrum +/- Bereich und Anerobier

WL

MRSA, Chlamydien, Mycoplasmen

NW

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Exanthem, Vigilanzstörungen, Thrombozytose, Agranulozytose, Nephro und hepatotoxisch.

3.17.7. Tetracycline#

WS

+/- Bereich, Mycoplasmen und Chlamydien

WL

Enterobakterien, Pseudomonas

HWZ 12-24h! Elimination hepatisch/biliär und renal.

NW

Diarrhöe, Krampfanfälle, Vigilanzstörungen, Phototox, Wachstumstörungen in den Knochen, Zahnschmelzschäden mit Verfärbung = erst ab 8 Lj.

Bsp

Doxycyclin

3.17.8. Makrolide#

Erythromycin, Clarithromycin/Klacid

WS

Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen = 1 Wahl bei atypischer Pneumonie, + Strept, Pneumok, Bordetella pertussi

WL

Enterobakterien, Pseudomonas, Enterokokken, Häm. Infl.

Nur zu 10% renal Eliminiert, akkumuliert bei Leberfunktionsstörung; interagiert mit Cytochrom P450 System in der Leber (Spiegelerhöhung bei Theophyllin, Carbamazepin, Digoxin), QTVerlängerung, Linezolid (Zyvoxid) first line bei MRSA Pneumonie, Tigegyclin (Tigacyl), Daptomycin (Cubicin), und Vancine bei schweren Haut und Weichteilinfektionen.

Metronidazol (= Nitroimidazol)/Anaerobex für Anerobier des Dickdarms (Bact. Spp.)

3.17.9. Beispiele zur erregerspezifischen Antibiotikaauswahl im Krankenhaus:#

  • S. aureus-MRSA: Vancomycin, Zyvoxid, Cotrimoxazol, ev. + Fosfomycin

  • E.coli/Klebsiellen-ESBL: Penem, Fosfomycin, Tigecyclin

    • gram. neg. (Klebsiellen, E.coli, Enterobacter) inkl. Pseudomonas = Ciproxin, Maxipime, Tazonam

    • Atypische Erreger (Chlamydien, Legionellen, Mycoplasmen) = Avelox, Klacid, Tavanic

    • Gram. pos. (Staph. Aureus, Pneumokokken) = Curocef, Dalacin, Zyvoxid, Vancomycin

    • Breitbandantibiotika: Augmentin, Avelox, Tazonam

  • Abdomen Darmperforation:

    • Dünndarm (Enterokokken, E.coli) = Augmentin, Tazonam

    • Colon (Anaerobier Clostridien, Bacteroides, Enterokokken) = Anaerobex + Ciproxin

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