Erkrankungen der Leber

4.18. Erkrankungen der Leber#

Präanästhesieambulanz

  • Peraktute und akute Geschehen: mit massiv erhöhten Transaminasen (3-5 fach), Ikterus (konj. Bili), Koagulopathie (PTZ, AT III erniedrigt), Va. Cirrhose = elektive OP verschieben.

  • Chronisch (>6 Monate): nach OP abklären. Leberzirrhose CHILD C+MELD >14 keine OPFreigabe, CHILD B+MELD 8-14 erhöhtes Risiko erweitertes Monitoring, CHILD A+ MELD<8 OP möglich (Internististen/Hepatologen hinzuziehen bei Unklarheiten)

Erhöhtes Risiko bei

va. alkoholischer Hepatitis (dekompensiert Child B+C 30-82% OP-Letalität)

Zirrhosezeichen

Thrombopenie, Ikterus, Plasmatische Gerinnungsstörung (PTZ, ATIII), Aszites, Spider naevi, Caput medusae

Tab. 16 Child-Pugh Score: A (5-6), B (7-9), C (10-15)#

Parameter / Punkte

1

2

3

Bilirubin

< 2 mg/dl

2–3 mg/dl

> 3 mg/dl

Albumin

> 3,5 g/dl

2,8–3,5 g/dl

< 2,8 g/dl

Quick

> 70 %

40–70 %

< 40 %

Enzephalopathie

keine

Grad I–II

Grad III–IV

Aszites

keiner

sonographisch

klinisch
MELD-Score

(Model of End-stage Liver Disease) bezieht Bilirubin, INR und Kreatinin in die Formel ein. Für LTX und TIPS. Objektiver als Child > 14 inoperabel, eignet sich um postoperative Morbidität und Mortalität zu kalkulieren. Z.B. HCC-Resektion

Labor

  • GOT u. GPT erhöht bei Parenchymschaden z.B. Hepatitis

  • aPh erhöht bei gestörter biliärer Exkretion z.B. Gallengangsverschluss

  • GGT erhöht bei Cholestase und alkoholischem Parenchymschaden

Synthese d. Leber

Albumin, Gerinnungsfaktoren, ATIII, Cholinesterase, Komplementfaktoren, Akute-Phase-Proteine, Glykogensynthese + speicherung, Glukoneogenese, Harnstoffsynthese, Gallensäurenproduktion

Stoffwechsel

Protein- und Lipoproteinstw., Fettsäuremetab., Ketogenese, Abbau von Häm, Bilirubinkonjugation, Vitaminstoffw, Biotransform. von Pharmaka,

Exkretion

Bilirubin, Gallensäuren, Steroide (Hormone + GS), Pharmaka z.B. Rocuronium, Ceftriaxon

Leberperfusion

25% des HZV; 70-80% über V.portae Rest über A. hepatica. (O₂-Versorgung 50% A. hep. da V. portae nur 70% paO2). Die Autoregulation der A. hepatica ist vom Grad der Nahrungsaufnahme abhängig und im Nüchternzustand außer Kraft! Bei Hypotonie in Narkose daher stark reduzierte Leberdurchblutung. Ein Anstieg oder Abfall der Pfortaderperfusion wird von A.hep. kompensiert. Umgekehrt ist dies nicht möglich. Metabolische Azidose führt zu einer Vasokonstriktion im präportalen und leberarteriellen Gebiet!

Katecholamine führen zur Vasokonstriktion d. V. portae (β-Rez), sowie primäre Vasokonstriktion aber mit sekundärer Vasodilatation der A. hep. (α+β-Rez.)

Reduktion des Blutflusses in Narkose durch: Propofol, Thiopental, Alfentanil, PEEP und vorallem durch Oberbaucheingriffe per se.

4.18.1. Akutes Leberversagen#

Definition: Leberversagen mit Ikterus und Encephalopathie OHNE vorbestehende Lebererkrankung.

Ursachen

  • Fulminante Virushepatitis (va. B)

  • Knollenblätterpilzvergiftung

  • Medikamentös (va. Paracetamol)

  • Vaskulär (Budd Chiari Syndrom)

Anamnese!!!

Medikamenten-, Drogen- und Transfusionsereignisse?, Berufliche Exposition? Pilzkonsum zu jeder Jahreszeit, Sexualanamnese, Familienanamnese (M. Wilson)

LIMON

Misst mittels transkutaner Pulsdensitometrie die PDR (Plasmadelaterate) von Indozyanidgrün, welches in der Leber nicht metabolisiert wird. Seine Aufnahme ist vom Blutfluss, zellulärer Aufnahme und Exkretion abhängig.

  • Ind: Sepsis mit Leberdysfunktion im Rahmen eines MODS, Leberzirrhotiker vor der Teilresektion, nach LTX

  • CAVE: Allergische Reaktionen bei Jodallergie und Hyperthyreose

  • PDR von ICG beim Intensivpatienten soll >16%

TRIAS

Ikterus – Enzephalopathie –Koagulopathie

ZNS

akute hepatische Enzephalopathie (HE) mit konsekutiven Hirnödem durch erhöhtem intrazerebralen Ammoniak NH3 (vermehrte Glutaminsynthese in den Astrozyten) mit osmotisch bedingtem Hirnödem mit Gefahr der Hirnstammeinklemmung bei NH3 >200µmol/l (korreliert mit Blutspiegeln)

Cave: Temp > 38,5

Hirndruckzeichen (Symptome ab >30 mm Hg): Hypertonie mit Bradykardie, erhöhter Muskeltonus (Myoklonien), gestörte Pupillenmotorik (wechselnd), Krampfgeschehen, gestörtes Atemmuster.

  • HE I: Persönlichkeitsveränderungen, Schlafstörungen, Merkstörungen, Sprache verwaschen

  • HE II : zunehmende Schläfrigkeit, Apathie, Koordinationsstörungen (schreiben), Flapping-Tremor

  • HE III: schläft fast immer, aber erweckbar, zeitlich und örtlich Desorientiert

  • HE IV: Koma mit erhaltener Reaktion auf Schmerzreiz

KRL

wie bei SIRS! Periphere Vasodilatation mit kompensatorisch hyperdynamen Zustand: Hypotonie mit Tachykardie und erhöhtem HZV bei erniedrigtem TPVR

Niere

ANV bei MOF, direkte Nephrotoxizität bei Paracetamol! Metabolische Alkalose durch gestörte HCO₃⁻ -Metabolisation. Bei Laktatazidose verschlechtert sich die Prognose!

Koagulopathie

Thrombopenie, gestörte plasmatische Gerinnung (PTZ erniedrigt) + ATIII vermindert prod.

Immunsystem

gestörte Funktion begünstigt SIRS

Diagnostik

  • Labor: Hep A-E, HSV, CMV, Humanes Herpes Virus HHV-6, ANA, Coeruloplasmin/Spaltlampe bei va. M. Wilson, Paracetamolspiegel bei Einnahme + GPT, GOT, GGT, Bili, PTZ, Faktor V, AT III, NBZ, NH3, Laktat + BB + NFP

  • Sonographie: Lebergröße (große Leber prognostisch besser), Gefäße?, Ascites (viel Ascites kein akutes Geschehen!)

    NH3 soll zur selben Uhrzeit, gekühlt werden, sofort ins Labor gebracht werden

  • NBZ: Gluconeogenese erfolgt in der Leber, Gefahr Hypoglykämie!

Differenzialdiagnostik

  • Hepatisch: ALT und LDH erhöht, Sonographie (Stein, Tumor?) → wenn nein: Sepsis, CMV, Metastasen?

  • Cholestatisch: Alk.Phosphatase und GGT erhöht →Sonographie

  • Ikterus: unkonjungiert (vermehrte Hämolyse, Z.n. Massentransfusion,…) oder konjungiert (Stein, Tumor, Infekt, Zirrhose)

Verlauf

  • Hyperakut: z.B. Paracetamolintox. 0-7 Tage von Ikterus bis Enzephalopathie

  • Akut: z.B. Virushepatitis 8-28 Tage von Ikterus bis Enzephalopathie

  • Subakut z.B. NON A-E Hepatitis 29-72 Tage, mit schlechtester Prognose

Intensiv-Kriterien

höhergradige HE (Somnolenz), eingeschränkte Nierenfunktion, ausgeprägte Koagulopathie oder Blutungsneigung

Therapie

  • Antidot: N-Acetylcystein bei Paracetamolintox, Silibinin bei Knollenblätterpilzvergiftung

  • Kausal: Glucocorticoide bei Immunhepatitis

  • Symptomatisch

  • Organersatztherapie: HF, MARS/Prometheus

  • Notfall-LTX

Allgemeine symptomatische Therapie

  • Kreislauftherapie: Volumen (kristalloide isotone Lsg, ev. Humanalbumin), Noradrenalin, Hypdrocortison (60% der Pat. mit ALV haben NNI!!!), Kein Terlipressin bei erhöhten ICP!

  • Intubation bei Aspirationsgefahr (auch bei Transport bei HE III-IV)

  • FFP und TK´s bei Blutungen

  • Glucosemonitoring Ziel 80-110 (Cave: Hypoglykämien)

  • Albuminsubstitution

  • Hirndrucktherapie: ICP-Sonde, Sedierung, Mannitol 20% 0,5-1mg/kg über 20 min, milde Hypothermie 35-36°, OK- Hochlagerung 20-30°

  • Ernährung: Energiebedarf um 20-30% gesteigert, wenn möglich enterale Ernährung; BZ-KO; Eiweißrestriktion ausschließlich im Akutstadium der HE 0,5g/kg für 24h, danach 1,2-1,5g/kg mit verzweigten Aminosäuren (va. pflanzliches Eiweiß und Milcheiweiß)

  • Resorptionshemmung des intestinalen intraluminalen Ammoniaks infolge pH-Erniedrigung durch den Einsatz von Lactulose und Lactitol (30-60g/d je nach Stuhlfrequenz)

  • Reduzierung der ammonikproduzierenden bakteriellen Darmflora durch orale Gabe von Metronidazol.

  • Enterale oder parenterale Applikiation von Ornithinaspartat/Hepamerz zur Verbesserten Harnstoffsynthese

  • Anexate/Flumazenil ev. bei sedativainduz. HE

  • PPI oder H2-Blocker zur Blutungsprophylaxe bei HE III – IV

  • Hygienemassnahmen: Infektion ist die häufigste Todesursache bei ALV: Händedesinf., Handschuhe, Haube,…

MARS

molekular adsorbents recirculating System = Form der Albumindialyse, Mars-Flux-Filter für 50kD ist für Albumin undurchlässig, aber Toxine passieren. Sekundärkreislauf mit hoher Albuminkonzentration. (lt. Studien kein Überlebensvorteil bewiesen)

Prometheus

mit Blutfilter 300kD für Albumin durchlässig, aber im Sekundärkreislauf Absorber.

LTX-Kriterien

  • King´s College Kriterien: PTT >100s (INR >6,5) ODER mindestens 3 der folgenden Kriterien: Alter <10 oder >40, Non A-E Hep, HE > 7 Tage nach Ikterus, PTT > 50s (INR >3,5), Bilirubin > 17,4

  • Clichy Kriterien: <30a +HE II-IV+Faktor V<20% ODER >30a+HE II-IV+Faktor V<30%

KI für LTX

Extrahepatische Malignome, unbehandelte Sepsis und schwere Pneumonie, aktiver Alkohol- und Drogenabusus, Totale Pfortaderthrombose, (HIV, COPD, KHK)

4.18.2. Paracetamolintoxikation#

  • 40% aller Leberversagen in den USA

  • Toxische Dosis: Erwachsener 7-15g/d, Kind 150-200mg/kg/d

  • Antidot: N-Acetylcystein (Fluimicil i.v. 150mg/kg Bolus, 50 mg über 4h, 100 mg über 16h)

Kings LTX-Kriterien bei Paracetamolintox

  • pH < 7,3 oder Laktat > 3 nach Optimierung des Wasserhaushaltes

  • ODER PTT > 100sec und Krea > 3,4 und HE Grad III-IV

Postoperative Schmerztherapie

hohe Vulnerabilität der Leber bei Vorschädigung und Stauungsleber bei Rechtsherzinsuffienz, OSAS, COPD

Therapie

20 Stunden nach Prescott (innerhalb von 10 Stunden nach Intoxikation): Initial Bolus 150 mg/kg (über 15 Min.), gefolgt von 50 mg/kg über 4 h, gefolgt von 100 mg/kg über 16 h.

Gesamtdosis 300 mg/kg; Gesamtdauer 20 h.

4.18.3. Pilzvergiftung (va. Knollenblätterpilz mit Amatoxin)#

Gift hemmt irreversibel die RNA Poymerase II und führt initial zu Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe. Nach einer Latenzzeit von ca. 48 h kommt es zum ALV.

Antidot

Silibinin 5mg/kg 4 x tgl. iv. (Penicillin G und Steroide haben keinen Effekt!)

4.18.4. Akuter Morbus Wilson#

Va. bei jungen Frauen, Ikterus mit oft normaler alk. Phosphatase, niedrige HS, Coeruloplasmin niedrig, Coombs negative Anämie

Therapie

Notfall LT

4.18.5. Nutritiv toxische Leberzirrhose (alkoholische Leberzirrhose)#

Klinische Zeichen

Aszites > Blutung > Ikterus > Enzephalopathie

Todesursachen des Leberzirrotikers

HCC > Aszites > Blutung

Komplikation

Ösophagusvarizenblutung, HRS, SBP

Aszites

Punktion und Diagnostik bei neu aufgetretenem Aszites, bekannter Zirrhose mit klinischer Verschlechterung (Fieber, NI, HE), hospitalisierter Zirrhotiker, Massiver therapierefraktärer (Diuretika-resistenter) Aszites zur Entlastung.

Differenzial Ursachen zur portale Hypertension bei Leberzirrhose: Rechtsherzinsuffizienz mit Stauungsleber, Peritonealkarzinose, Proteinmangel.

Aszitestherapie

  • NaCl-Restriktion (4-6g/d)

  • Diuretika: Spironolacton/Aldactone 100-400 mg + Lasix 40-160 mg als Morgendosis (nicht verteilen), wenn möglich immer kombinieren (Harnelektrolyte K >30 = Spironolacton steigern ist K>30 Lasix steiger, Na > 88 Kochsalzrestriktion) Bei Gynäkomastie Amilorid/Moduretic oder Eplerenon/Inspra

  • Therapeutische Paracentese (+Humanalbumin nach Aszitespunktion 8 g HA/l Aszities = 100 ml HA 20% / 2l)

  • TIPS bei therapierefraktären Aszites verbessert das Überleben, wenn Bil <3mg, Na > 130, < 60a

TIPS

= transjugolärer intrahepatischer Pfortader Shunt = fist line Therapie bei Hochrisikopatienten, bzw. ultimo ratio bei weit fortgeschrittener Leberzirrhose.

Problem NNI bei 50% der Patienten mit Zirrhose und Sepsis, dh. Fehlende Möglichkeit auf die Sepsis adäquat reagieren zu können. Vor allem bei Hypotonie und Katecholaminpflichtigkeit daran denken! 50 mg Hydrokortison alle 6 h bis der Patient nicht mehr katecholaminpflichtig ist.

Spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ohne peritoneales klinisches Bild mit positiver Kultur und Leukozytose findet sich bei ca. 15-20% der Patienten mit Ascites.

  • Therapie: AB (Claforan, Rocephin) und Humanalbumin zur Prophylaxe des Hepatorenalen Syndroms. (1,5g/kg ab 3 Tag 1g/kg HA), Diuretika, Kontrollpunktion.

Hepatischer Hydrothorax

= Aszites läuft über Zwerchfelllücken in den Pleuraspalt, meist rechts. Therapie wie bei Aszites, Drainagen wenn möglich vermeiden, wenn therapierefraktär dann TIPS.

Niereninsuffizienz bei Zirrhose

Ursache: prärenal durch Hypovolämie u. Infektinen > renal akut toxisch> HRS bei Aszites Eingeschränkte Diurese + Kreaanstieg um > 1,5mg/dl

  • Absetzten von Diuretika, NSAR, …

  • Volumentherapie, ev. Albuminsubstitution

  • Diagnostik und Therapie von Infektionen

  • HF/Dialyse

4.18.6. Hepatorenales Syndrom#

= funktionelle Niereninsuffizienz bei fortgeschrittener Lebererkrankung. (LTX führt zur Normalisierung der Nierenfunktion). 75% Aszites bei terminaler Lebererkrankung und HE.

Patho

TPVR nimmt ab, vorallem im Splanchnikusgebiet = RAAS aktiviert mit Vasokonstriktion der Nieren und Extremitäten, mit Oligourie und Natriumretention und progredienter Zunahme der harnpflichtigen Substanzen (va. U/P Harnstoff > 8, U/P Kreatinin >40 Narium im Harn stark erniedrigt = >500 mosmol/kg)

Therapie

Albumin 1g/kg/d (bis Serum Albumin > 45mg/dl, Terlipressin oder Noradrenalin, Midorin/Gutron® po (Sympathomimetikum), Octreotid® sc (Somatostatinanalog); Als Langzeittherapie soll Norfloxacin (400mg/d, Chinolon AB) verabreicht werden, da es die Rezidivrate deutlich verringert und das Outcome verbessert.

Prophylaxe

Humanalbumingabe, Vermeiden von Auslösern (KM, NSAR, hohe Diuretikadosierung, Hypovolämie)

Postoperativer Ikterus

  • Früh < 3 Wochen postoperativ: Transfusionsanamnese nach Polytrauma, Ischämische Hepatitis bei St.p. Schock, Sepsis, chirurgische Komplikation (bili. Obstuktion), acalculöse Cholecystitis.

  • Spät > 3 Wochen postoperativ: Medikamente (Fieber, Juckreiz, Eosinophilie, Lymphadenopathie), chir. Komplikation

Erhöhtes unkonj. Bilirubin: Hämolyse, Hämatome, Mb. Gilbert

Konjungiertes Bilirubin erhöht AP > GPT: nicht mechanisch (Sepsis TSS, Med.), mechanisch (Cholelithiasis, Tumor, Pankreatitis)

Hepatisch (GPT > AP): Virushepatitis, Medikamente, Alkohol,…

Sepsis induzierte Cholestase

LPS führen zur Zytokinfreisetzung systemisch und intrahepatisch = hemmen Transportsysteme für Bilirubin und Gallensäuren.

Klinik

Fieber, Ikterus, erhöhtes konj. Bilirubin, meist normales GGT, am 2-7 d nach Bakteriämie mit Bilirubinanstieg > 2 = hepatische Manifestation des MODS

Therapie

AB + Sepsisherdsanierung Sono zur diff. mechanische Cholestase.

Hypoxische Hepatitits = Schockleber

  • Patho: läppchenzentrale Nekrosen durch Hypoxie mit erhöhtem GOT/GPT-Ratio > 1 + LDH Erhöhung

  • Risikopatienten: Rechtsherzinsuffizienz, COPD, OSAS, Leberzirrhose

  • Therapie: Stabilisierung der Hämodynamik

Steatosis hepatis durch TPE (totale parenterale Ernährung)

Mit nichtmechanischer intrahepatischer Cholestase

  • Risiko: TPE > 3 Monate, Kurzdarm Patienten

  • Path: verminderte Gallensekretion durch Dysbalance der GI Hormone, bakterielle Translok. + Bildung von toxischen Gallensäuren

  • Therapie: Vermeidung überhöhter Kalorienzufuhr, zyklische Applikation mit 6-12 h Pause

Medikamentös induzierte Cholestase/Hepatitis

Bei Antibiotika (Augmentin, Makrolide, Flucloxacillin) mit erhöhten Transaminasen, Oberbauchschmerzen, Fieber nach 1-6 Wochen Latenzzeit.

Auf dieser Seite ...